【特定販売に関する書類】
① 特 定 販 売 を 行 う 際 に 使 用 す る
通 信 手 段
□郵便 □電子メール □テレビ電話 □電話
□ＦＡＸ □その他（ ）
② 特 定 販 売 を 行 う 医 薬 品 の 区 分 □第一類医薬品 □指定第二類医薬品 □第二類医薬品
□第三類医薬品 □薬局製造販売医薬品（毒薬及び劇薬であるものを除く）
③ 特 定 販 売 を 行 う 時 間
④ 営業時間のうち特定販売のみを行う 時 間 が あ る 場 合 は （ ※ ） そ の 時 間
※
該 当 す る 場 合 は ⑧ を 記 入 し て く だ い 。
⑤ 特定販売を行うことについての広告 に、申請書に記載する薬局・店舗の名 称と異なる名称を表示するときは、その 名称
特定販売を行 うことについて インターネット を 利 用 し て 広 告するとき
⑥ 主たるホームペー
ジアドレス パスワード
※ホームページを閲覧するために、パスワード等が必用な場合は記入してください
⑦ 主たるホームペー ジの構成の概要
（コンテンツの配置図 やサイトマップ（ウェブ サイト上にあるページ のリスト）等を記載し てください。）
⑧ 都道府県知事又は厚生労働大臣が 特定販売の実施方法に関する適切な 監督を行うために必要な設備の概要
※④
に該当する場合のみ記入してください。
□デジタルカメラ □電話（電話番号 ）
□電子メール（アドレス ）
□デジタルカメラで撮影した画像を、電子メールに添付して電送するために必要 な設備（ケーブル等）
記載時の留意点
１． 「①特定販売を行う際に使用する通信手段」及び「②特定販売を行う医薬品の区分」
◆ 該当する箇所に印（ ）をつけてください。☑
２． 「③特定販売を行う時間」及び「④営業時間のうち特定販売のみを行う時間がある場合はその時間」
◆ 「月～金９時～１８時、土９時～１４時」のように記載してください。 ３． ⑥主たるホームページアドレス
◆ 一般用医薬品を広告しているホームページのうち、当該一般用医薬品を購入する者等が通常最初 に閲覧するホームページアドレスを記載してください。（医薬品販売サイトのトップページ・メインページ のアドレス。必ずしも薬局等のトップページのアドレスではありません。）
◆当該ホームページの閲覧に必要なパスワード等がある場合には、併せてそのパスワード等を記載して ください。
◆ 一つの薬局等が複数のホームページを開設している場合には、それらの全ての主たるホームペー ジアドレスを記載してください。ただし、それら全てのホームページへのリンクをまとめたホームページ をまとめたホームページを開設している場合は、そのホームページアドレスを提出することで差し支え ありません。
◆ ホームページを開設せず、アプリケーションソフト等を利用して特定販売を行う場合には、当該ソフト の入手方法等に関する資料を代わりに提出してください。
４． ⑦主たるホームページの構成の概要
◆ 特定販売を行うことについてインターネットで広告をするときは、ホームページでの医薬品の表示内 容や表示すべき事項の表示の状況等が分かるようなホームページのイメージ等を記載してください。
（コンテンツの配置図やサイトマップ（ウェブサイト上にあるページのリスト）等）
◆ 一つの薬局等が複数のホームページを開設している場合には、それらの全てについて「主たるホー ムページの構成の概要」を記載してください。
◆ カタログ等を用いて特定販売を行う場合においても、同様にその概要を記載してください。
５． ⑧都道府県知事又は厚生労働大臣が特定販売の実施方法に関する適切な監督を行うために必要 な設備の概要
◆ 該当する箇所に印（ ）をつけてください。（☑ 営業時間のうち特定販売のみを行う時間がある場合は 全ての設備を備える必要があります。）
◆ 開店時間外に特定販売を行っている営業時間がある場合に、都道府県知事等が特定販売の実施 方法を適切に監督する観点から、画像又は映像をパソコン等により都道府県等の求めに応じて直ち に電送できる設備（※）を整備する必要があります。
（※）デジタルカメラ、電話、電子メール、デジタルカメラで撮影した画像を電子メールに添付して電 送するために必要な設備（ケーブル等）
◆ 当該設備は、薬局・店舗の構造設備として備える必要があります。従って、当該設備を個人の携帯電 話等の機能で代用することは認められません。
◆ デジタルカメラは、薬局・店舗内の人や様子をはっきりと撮影できる機能を有するものを備えてくださ い。
◆ 開店時間外に特定販売のみを行う営業時間がない場合には、記載する必要はありません。
記載例
【特定販売に関する書類】 （法第４条第３項４号ロ関係）
① 特 定 販 売 を 行 う 際 に 使 用 す る
通 信 手 段
□郵便 電子メール □テレビ電話 電話☑ ☑
□ＦＡＸ □その他（ ）
② 特 定 販 売 を 行 う 医 薬 品 の 区 分 □第一類医薬品 指定第二類医薬品 第二類医薬品 ☑ ☑
☑第三類医薬品 □薬局製造販売医薬品（薬局のみ）
③ 特 定 販 売 を 行 う 時 間 月曜日～日曜日 ０時～２４時
④ 営業時間のうち特定販売のみを行う 時 間 が あ る 場 合 は （ ※ ） そ の 時 間
※ 該 当 す る 場 合 は ⑧ を 記 入 し て く だ い 。
月曜日～日曜日 ０時～８時
⑤ 特定販売を行うことについての広告 に、申請書に記載する薬局の名称と異 なる名称を表示するときは、その名称
○○特定販売 薬局
特定販売を行 うことについて インターネット を 利 用 し て 広 告するとき
⑥ 主たるホームペー ジアドレス
http://www. ■■■.■■■. ■■.jp/
（パスワード ■■■■■■■■ ）
※ホームページを閲覧するために、パスワード等が必用な場合は記入してください。
⑦ 主たるホームペー ジの構成の概要
（コンテンツの配置図 やサイトマップ（ウェブ サイト上にあるページ のリスト）等を記載し てください。）
医薬品販売部門
（⑥で示したサイト）
第１類医薬品 第２類・３類医薬品 掲示事項
⑧ 都道府県知事又は厚生労働大臣が 特定販売の実施方法に関する適切な 監督を行うために必要な設備の概要
※④ に該当する場合のみ記入してください。
☑デジタルカメラ 電話（電話番号☑ ０００-００００-００００ ）
☑電子メール（アドレス ■■■■@■■■■.jp）
☑デジタルカメラで撮影した画像を、電子メールに添付して電送するために必要 な設備（ケーブル等）
